בקשה לתיקון קריאה במד מים

מספר לקוח (חובה)

שם לקוח (חובה)

מספר נכס (חובה)

כתובת נכס (חובה)

מספר מד מים (חובה)

קריאה במד מים (חובה)

תאריך קריאה (חובה)

אני הח"מ (חובה)

מס' ת.ז (חובה)

מספר טלפון נייד (חובה)

מצהיר בזה כי כל הפרטים דלעיל נכונים .

חתימת המצהיר (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

תאריך (חובה)