הצהרה על תיקון נזילה

פרטי הנכס שבגינו מוגשת הבקשה :

מספר נכס *

כתובת *

מספר מד מים *

פרטי מגיש הבקשה :

שם ושם משפחה *

תעודת זהות : *

מספר טלפון *

אנא סמן * הנני שוכר בנכס הנני בעלים של הנכס

תאריך תחילת הנזילה *

תאריך תיקון הנזילה *

הערות *

אני, החתום מטה , מצהיר בזאת כי בנכס שפרטיו מופיעים לעיל ארעה נזילה , וכי עם גילויה היא תוקנה במלואה. לפיכך הנני מבקש לבדוק את זכאותי לזיכוי יחסי בגין תיקון הנזילה וזאת בהתאם לכללי המים.

חתימת המצהיר : *

סמן ליצירת חתימה נגישה

להצהרה זו נדרש לצרף : אסמכתא מבעל המקצוע על תיקון נזילה אסמכתא על קניית חלקים לצורך התיקון עצמאי

הצהרה על תיקון נזילה

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

פרטי הנכס שבגינו מוגשת הבקשה :

פרטי הנכס שבגינו מוגשת הבקשה :

פרטי מגיש הבקשה :

האם דף זה עזר לך?

הצהרה על תיקון נזילה

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

פרטי הנכס שבגינו מוגשת הבקשה :

פרטי הנכס שבגינו מוגשת הבקשה :

פרטי מגיש הבקשה :

האם דף זה עזר לך?

שתף את העמוד